jueves, 27 de agosto de 2009

Valoracion integral del Paciente


Cuando Nosotros los Terapeutas Respiratorios nos presentamos ante un paciente, se debe realizar una valoracion de una manera olistica, el paciente o usuario de nuestros servicios no son solamente una par de pulmones que se encuentran acostados en una cama. El paciente es un todo, y por lo tanto debe de ser valorado de esta manera.
Cuando nos acercamos a un paciente a realizar una valoracion debemos tomar en cuenta:
  • Historia Clinica
  • Examen Fisico
  • Valoracion neurologica
  • Valoracion Psicologica
  • Valoracion Social

Historia Clinica del paciente

Si bien es cierto que lo ideal es que la historia clinica la obtengamos de una fuente primaria (el paciente propiamente) en algunos casos es necesario obtenerla de una fuente secundaria, tal es el caso de pacientes demenciados, con retardo mental o inclusive pacientes que han sido victimas politraumatizadas o que se encuentran inconcientes por alguna razon.

La historia clinica del paciente debe estar compuesta por elementos basicos incluyendo los datos del paciente, de esta manera podemos encontrar en la historia clinica lo siguiente:

  • Datos Personales
  • Queja principal/diagnostico de ingreso
  • Antecedentes

Cada uno de estos apartados tiene una importante relevancia para lo que se sospecha, el diagnostico o diagnostico diferencial de la posible o posibles patalogias de las cuales puede estar padeciendo el paciente en ese momento, si bien es cierto no es nuestra responsabilidad hacer un diagnostico de la patologia del paciente es importante recordar que podemos dar indicios al medico para poder llegar a un diagnostico certero ademas de un tratamiento pronto y oportuno para el paciente.

Dentro de los datos personales es importante: La edad, el genero, ocupacion, lugar de residencia, ingresos economicos, numero de identificacion y etnia. Estos datos sirven, no solo para poder identificar a un paciente, generalmente las personas de piel negra normalmente tienden a padecer de hipertencion arterial(HTA), por el contrario las mujeres durante su edad de fertilidad tienen un menor riesgo de padecer infarto, riesgo que aumenta despues de que se presenta la menopausia, los ingresos economicos y el lugar de residencia nos pueden dar una idea de como es la vida que lleva ese paciente y entre mas detalles logremos recoger de su residencia mucho mejor, de la misma manera el ingreso economico de una familia nos puede hablar de una u otra manera de la nutricion que se tiene por parte del paciente.

La queja principal se refiere propiamente a la dolencia que esta presentando el paciente en ese momento y la cual es la razon por la que se encuentra consultando en ese momento. Se debe tener especial atencion sobre cada uno de los detalles de lo que cuenta el paciente, ya que existen situaciones claves que nos pueden ayudar a dar una orientacion para un diagnostico, por ejemplo un paciente que refiere que presenta falta importante de aire al acostarse (ortopnea) y que esto no le permite dormir o tiene que dormir sentado y no logra descansar adecuadamente. Generalmente esto es signo de que el paciente esta presentado es una insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y la cual puede ser tratada tanto medicamentosamente como con terapeutica desde el punto de vista de Terapia Respiratoria.

Luego los antecedentes del paciente, que estos se dividen en varios grupos.

Antecedentes personales patologicos (APP)

Son todas aquellas enfermedades de las cuales el paciente padece o a padecido, situaciones medicas que han requerido tratamiento, tales como HTA, diabetes miellitus (DM), asma entre otras.

Antecedentes personales no patologicos (APNP)

Son habitos, costumbres y vicios del usuario que se encuentra frente a nosotros, tales como el fumado, consumo de licor o consumo de drogas.

Antecedentes quirurgicos (AQx)

En esta seccion de los antecedente van anotados todas las cirugias a las que el paciente ha sido sometido, sean recientes o no.

Antecedentes ginecobstetricos (AGO)

Los antecedentes ginecobstetricos son el historial de una mujer en cuanto a la gestacion, fecha de la ultima menstruacion (FUM), paras y abortos.

Examen fisico

El examen fisico generalmente es uno de los pasos mas importantes para poder llegar a una impresion diagnostica en un paciente, principalmente si no contamos con una fuente primaria o secundaria del paciente para poder armar una historia clinica adecuada, en este punto es importante recordar que podemos observar la mucosa oral para poder darnos una idea de si el paciente se encuentra bien hidratado o no, ya que la hidratacion es un punto sumamente importante para la movilizacion de secreciones, un paciente que se encuentre deshidratado tendra secreciones espezas y pegajosas, las cuales seran dificiles de movilizar incluso con fisioterapia de torax (FTT) o diversas tecnicas de higiene broncopulmonar (HBP), igual para poder valorar la hidratacion podemos observar los ojos, los pacientes muy deshidratados empiezan a presentar confusion, y sus ojos se observan un poco hundidos.

Dentro del examen fisico tiene que haber una observacion adecuada de los movimientos respiratorios del paciente, palpacion del torax, percusion y obviamente una auscualtacion adecuada en busca de ruidos no normales en el torax, o tambien una ausencia de los ruidos normales.

Los signos vitales son parte importante del examen fisico y debemos tomarlos en cuenta, la frecuencia respiratoria, ademas del patron respiratorio que esta presentando el paciente en ese momento, la frecuencia cardiaca y su ritmo, temperatura que nos puede decir si un paciente esta o no con infeccion, aunque es importante hacer mencion que principalmente los pacientes adultos mayores no presentan fiebre siempre que presentan una infeccion y por ultimo pero no menos importante la presion arterial.

Valoracion neurologica

En la valoracion neurologica lo que hacemos es medir el estado de conciencia del paciente, generalmente lo podemos medir con la escala de Glasgow, esta escala abarca valores entre 3 y 15, siendo el primero en el que el estado de conciencia se encuentra mas deteriorado y el ultimo en el que el paciente se encuentra mas conciente, para poder puntuar la escala de glasgow se valora la apertura ocular, la parte motora del paciente y la parte verbal.

Apertura ocular (E)
Espontánea: 4
Al estímulo verbal (al pedírselo): 3
Al recibir un estímulo doloroso: 2
No responde: 1
Respuesta verbal (V)
Orientado: 5
Confuso: 4
Palabras inapropiadas: 3
Sonidos incomprensibles: 2
No responde: 1
Respuesta motora (M)
Cumple órdenes expresadas por voz: 6
Localiza el estímulo doloroso: 5
Retira ante el estímulo doloroso: 4
Respuesta en flexión (postura de decorticación): 3
Respuesta en extensión (postura de descerebración): 2
No responde: 1

Fuente: Wikipedia Escala de Glasgow [en linea] 13/01/2010

Esta escala nos permite determinar si el deterioro en el estado de conciencia del paciente requiere o no que tengamos nosotros que proteger la via del paciente para poder disminuir el rieso de broncoaspiracion.

Valoracion Psicologica

En la valoracion psicologica principalmente lo que debemos de tratar de identificar son factores psicologicos que desencadenen los sintomas que presente el usuario, por ejemplo problemas familiares u otros que pueden llegar a generar estres en el paciente y que como se menciono anteriormente puedan ser los descadenantes. Esto sucede generalmente en los pacientes con asma, a este tipo de asma se le denomina o denominaba Asma Intrinseca ya que el estres produce cambios a nivel interno que son los que desencadenan el asma en el paciente.

Valoracion Social

La valoracion social es importante conocerla, ya que muchos de los tratamientos que recibe el paciente son dependientes de ayuda de una segunda persona, esto principalmente es observado en pacientes en ambos extremos de las edades, o sea en pequeños y en adultos mayores, sin embargo si el paciente no cuenta con una adecuada red de apoyo es dificil lograr el resultado deseado, causando un avance lento a nulo en la mejoria del paciente.




Lic. Stephen Chaves E.
Terapeuta Respiratorio

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