jueves, 27 de agosto de 2009

Curso de Terapia Respiratoria 2


Este Blog, es una herramienta para los estudiantes, o sea ustedes. Aca podran encontran material de apoyo que respalda y/o amplia lo que hemos visto en las clases, o lo que se vera en las proximas clases, todo es un proceso de aprendizaje, debemos ir paso a paso, esto no significa que si ustedes desea leer o estudiar clases mas adelante de la cual nos encontramos actualmente no lo puedan hacer.

Sin embargo, todo es un proceso que se debe de realizar paso a paso. Con el que debemos de caminar lentamente para permitir una interiorizacion de todos los conocimientos de tal manera que sea mas facil el aprendizaje de estos.

Por ultimo lo unico debo de decirles es recuerden, "El buen Terapeuta Respiratorio es aquel que logra evitar a toda costa que un paciente caiga en ventilacion mecanica".


Proceso de Intubación Endotraqueal

Lic. Stephen Chaves E.
Terapeuta Respiratorio
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Valoracion integral del Paciente


Cuando Nosotros los Terapeutas Respiratorios nos presentamos ante un paciente, se debe realizar una valoracion de una manera olistica, el paciente o usuario de nuestros servicios no son solamente una par de pulmones que se encuentran acostados en una cama. El paciente es un todo, y por lo tanto debe de ser valorado de esta manera.
Cuando nos acercamos a un paciente a realizar una valoracion debemos tomar en cuenta:
  • Historia Clinica
  • Examen Fisico
  • Valoracion neurologica
  • Valoracion Psicologica
  • Valoracion Social

Historia Clinica del paciente

Si bien es cierto que lo ideal es que la historia clinica la obtengamos de una fuente primaria (el paciente propiamente) en algunos casos es necesario obtenerla de una fuente secundaria, tal es el caso de pacientes demenciados, con retardo mental o inclusive pacientes que han sido victimas politraumatizadas o que se encuentran inconcientes por alguna razon.

La historia clinica del paciente debe estar compuesta por elementos basicos incluyendo los datos del paciente, de esta manera podemos encontrar en la historia clinica lo siguiente:

  • Datos Personales
  • Queja principal/diagnostico de ingreso
  • Antecedentes

Cada uno de estos apartados tiene una importante relevancia para lo que se sospecha, el diagnostico o diagnostico diferencial de la posible o posibles patalogias de las cuales puede estar padeciendo el paciente en ese momento, si bien es cierto no es nuestra responsabilidad hacer un diagnostico de la patologia del paciente es importante recordar que podemos dar indicios al medico para poder llegar a un diagnostico certero ademas de un tratamiento pronto y oportuno para el paciente.

Dentro de los datos personales es importante: La edad, el genero, ocupacion, lugar de residencia, ingresos economicos, numero de identificacion y etnia. Estos datos sirven, no solo para poder identificar a un paciente, generalmente las personas de piel negra normalmente tienden a padecer de hipertencion arterial(HTA), por el contrario las mujeres durante su edad de fertilidad tienen un menor riesgo de padecer infarto, riesgo que aumenta despues de que se presenta la menopausia, los ingresos economicos y el lugar de residencia nos pueden dar una idea de como es la vida que lleva ese paciente y entre mas detalles logremos recoger de su residencia mucho mejor, de la misma manera el ingreso economico de una familia nos puede hablar de una u otra manera de la nutricion que se tiene por parte del paciente.

La queja principal se refiere propiamente a la dolencia que esta presentando el paciente en ese momento y la cual es la razon por la que se encuentra consultando en ese momento. Se debe tener especial atencion sobre cada uno de los detalles de lo que cuenta el paciente, ya que existen situaciones claves que nos pueden ayudar a dar una orientacion para un diagnostico, por ejemplo un paciente que refiere que presenta falta importante de aire al acostarse (ortopnea) y que esto no le permite dormir o tiene que dormir sentado y no logra descansar adecuadamente. Generalmente esto es signo de que el paciente esta presentado es una insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y la cual puede ser tratada tanto medicamentosamente como con terapeutica desde el punto de vista de Terapia Respiratoria.

Luego los antecedentes del paciente, que estos se dividen en varios grupos.

Antecedentes personales patologicos (APP)

Son todas aquellas enfermedades de las cuales el paciente padece o a padecido, situaciones medicas que han requerido tratamiento, tales como HTA, diabetes miellitus (DM), asma entre otras.

Antecedentes personales no patologicos (APNP)

Son habitos, costumbres y vicios del usuario que se encuentra frente a nosotros, tales como el fumado, consumo de licor o consumo de drogas.

Antecedentes quirurgicos (AQx)

En esta seccion de los antecedente van anotados todas las cirugias a las que el paciente ha sido sometido, sean recientes o no.

Antecedentes ginecobstetricos (AGO)

Los antecedentes ginecobstetricos son el historial de una mujer en cuanto a la gestacion, fecha de la ultima menstruacion (FUM), paras y abortos.

Examen fisico

El examen fisico generalmente es uno de los pasos mas importantes para poder llegar a una impresion diagnostica en un paciente, principalmente si no contamos con una fuente primaria o secundaria del paciente para poder armar una historia clinica adecuada, en este punto es importante recordar que podemos observar la mucosa oral para poder darnos una idea de si el paciente se encuentra bien hidratado o no, ya que la hidratacion es un punto sumamente importante para la movilizacion de secreciones, un paciente que se encuentre deshidratado tendra secreciones espezas y pegajosas, las cuales seran dificiles de movilizar incluso con fisioterapia de torax (FTT) o diversas tecnicas de higiene broncopulmonar (HBP), igual para poder valorar la hidratacion podemos observar los ojos, los pacientes muy deshidratados empiezan a presentar confusion, y sus ojos se observan un poco hundidos.

Dentro del examen fisico tiene que haber una observacion adecuada de los movimientos respiratorios del paciente, palpacion del torax, percusion y obviamente una auscualtacion adecuada en busca de ruidos no normales en el torax, o tambien una ausencia de los ruidos normales.

Los signos vitales son parte importante del examen fisico y debemos tomarlos en cuenta, la frecuencia respiratoria, ademas del patron respiratorio que esta presentando el paciente en ese momento, la frecuencia cardiaca y su ritmo, temperatura que nos puede decir si un paciente esta o no con infeccion, aunque es importante hacer mencion que principalmente los pacientes adultos mayores no presentan fiebre siempre que presentan una infeccion y por ultimo pero no menos importante la presion arterial.

Valoracion neurologica

En la valoracion neurologica lo que hacemos es medir el estado de conciencia del paciente, generalmente lo podemos medir con la escala de Glasgow, esta escala abarca valores entre 3 y 15, siendo el primero en el que el estado de conciencia se encuentra mas deteriorado y el ultimo en el que el paciente se encuentra mas conciente, para poder puntuar la escala de glasgow se valora la apertura ocular, la parte motora del paciente y la parte verbal.

Apertura ocular (E)
Espontánea: 4
Al estímulo verbal (al pedírselo): 3
Al recibir un estímulo doloroso: 2
No responde: 1
Respuesta verbal (V)
Orientado: 5
Confuso: 4
Palabras inapropiadas: 3
Sonidos incomprensibles: 2
No responde: 1
Respuesta motora (M)
Cumple órdenes expresadas por voz: 6
Localiza el estímulo doloroso: 5
Retira ante el estímulo doloroso: 4
Respuesta en flexión (postura de decorticación): 3
Respuesta en extensión (postura de descerebración): 2
No responde: 1

Fuente: Wikipedia Escala de Glasgow [en linea] 13/01/2010

Esta escala nos permite determinar si el deterioro en el estado de conciencia del paciente requiere o no que tengamos nosotros que proteger la via del paciente para poder disminuir el rieso de broncoaspiracion.

Valoracion Psicologica

En la valoracion psicologica principalmente lo que debemos de tratar de identificar son factores psicologicos que desencadenen los sintomas que presente el usuario, por ejemplo problemas familiares u otros que pueden llegar a generar estres en el paciente y que como se menciono anteriormente puedan ser los descadenantes. Esto sucede generalmente en los pacientes con asma, a este tipo de asma se le denomina o denominaba Asma Intrinseca ya que el estres produce cambios a nivel interno que son los que desencadenan el asma en el paciente.

Valoracion Social

La valoracion social es importante conocerla, ya que muchos de los tratamientos que recibe el paciente son dependientes de ayuda de una segunda persona, esto principalmente es observado en pacientes en ambos extremos de las edades, o sea en pequeños y en adultos mayores, sin embargo si el paciente no cuenta con una adecuada red de apoyo es dificil lograr el resultado deseado, causando un avance lento a nulo en la mejoria del paciente.




Lic. Stephen Chaves E.
Terapeuta Respiratorio

Terapia de Humedad

Primero para poder empezar a hablar de la humedad debemos de definirla, saber que es el significado de humedad y no solamente una palabra que tiene un significado en nuestras cabezas sin saber exactamente que es lo que esta palabra representa. Por lo tanto vamos a decir que la humedad es la cantidad de vapor de agua que puede transportar un gas, por ahora mencionaremos al aire.

Su medicion puede ser dos maneras:

Humedad Absoluta(HA):

Es la expresion de la cantidad de agua contenida en el gas, esta se expresa en mg/l de gas. siendo una cantidadm definida en volumen especifico de gas. Como se ogra observar en la figura, el envase de 1 litro tiene una cantidad de 22mg/l, o sea un valor numerico que expresa la cantidad de agua contenida en ese momento a una temperatura constante.



Humedad Relativa(HR):

La humedad relativa es la expresion porcentual de la cantidad de vapor contenida en una cantidad X de gas en relacion a la capacidad total del gas. Es decir si un litro de gas a una temperatura de gas constante y determinada puede cargar una cantidad maxima de 44mg/l y en este momento el litro gas contiene solamente 22mg/l significa que el gas tiene una humedad relativa de un 50%. Una forma para poder calcular la humedad relativa es mediante la siguiente ecuacion


Donde HA es la humedad absoluta, CT es la capacidad total del gas y HR es la humedad relativa, de la misma manera podemos observarlo en la figura que se muestra a continuación.


Capacidad maxima de un gas:

La capacidad maxima de un gas es la cantidad de vapor de agua que puede "almacenar" un gas, sin embargo hay que denotar que un gas aunque tenga las mismas propiedades fisicas va a variar su capacidad maxima dependiendo de la temperatura a la que se encuentre y esta capacidad va a ser directamente proporcional a la temperatura a la que se encuentre el gas. de esta manera si tenemos un gas con una humedad absoluta de un 22mg/l y a una temperatura de 25 grados centigrado con una humedad relativa de un 100% y le aumentamos la temperatura al gas a 37 grados la cantidad de vapor de agua continuara siendo la misma, pero como la capacidad total del gas ahora por estar a mayor temperatura a subido a 44mg/l lo que siginifica que su humedad relativa es de un 50%, todo esto siempre y cuando la humedad absoluta del gas en cuestion se mantenga constante. Exite un valor predeterminada para cada temperatura aa la que se encuentran los gases, esto lo podemos ver en la tablita que se presenta a continuacion.



Vía Aérea Superior: Esta se extiende desde las fosas nasales hasta la glotis, es la porcion superior de la via aerea y la parte que queda aislada por la barrera natural del cuerpo(epiglotis) para proteger la vía aérea inferior de materiales extraños y contaminantes. Esta porción de la vía aérea tiene una especial importancia ya que sus principales funciones son:

  • Filtrar

  • Humedecer

  • Calentar

  • Conducir el aire

Filtración: Esta se realiza mediante turbulencia que se produce en las fosas nasales debido a que los cornetes hacen girar el gas en forma de remolinos, esto para producir impactacion de las diferentes particulas que van suspendidas en el gas inspirado, esto para poder filtrarlo.


Humectación y Calefacción: Durante esa turbulencia que se produce en las fosas nasales el aire entra en contacto con la mucosa, la cual es altamente irrigada, de esta manera absorve la humedad que se encuentra en la membrana pituitaria, la cual es el epitelio que recubre las fosas nasales por la parte interior, de esta manera el gas se humecta, de manera muy similar estos vasos que irrigan la membrana tienen una temperatura que es la misma del curpo y la cual es de 37 grados centigrados, temperatura la cual es absorbida por el aire inspirado de la misma manera en la que es absorvida la humedad de la membrana.

Transporte Mucociliar: En la vía aérea se encuentra un epitelio cilindrico ciliado pseudoestratificado, que se encarga de la limpieza de esta zona. Este se extiende desde la nasofaringe hasta los bronquios principales, la mucosa cuenta con dos capas, la capa sol que es mucho mas liquida y otra capa gel, que es mas espeza y pegajosa, en la cual se adhieren lasa particulas que se encuentran suspendidas en el gas que respiramos, esta capa gel mediante el movimiento de los cilios se va expulsando produciendo un movimiento de esta capa a una velocidad de aproximadamente 1cm por hora, este movimiento se logra mediante el movimiento de los cilios que se encuentran en el epitelio y este sistema se le conoce como escalera mucociliar y a la funcion por si se le llama aclaramiento mucociliar. A continuacion podemos ver en el siguiente grafico como se observa el epitelio cilindrico ciliado paseudoestratificado.


Temperatura y Humedad:

El sistema de conduccion ademas de llevar el gas inspirado hasta los alveolos para realizar el intercambio se encarga de ir realizando un acondicionamiento de este, calentandolo y humedeciendolo desde el momento que ingresa en la vía aérea. De esta manera si el gas tiene una humedad absoluta de 31 mg/l podemos ver que mientras que el gas inspirado se encuentra cursando la vía aérea superior alcanza una temperatura de aproximadamente 32 grados centigrados con una humedad relativa de un 100%, asi se va calentando hasta llegar a los alveolos con una temperatura de 32 grados con una humedad relativa de 100%.

Limite de Saturacion Isotermica:


El punto en el que se logra alcanzar alcanzar la temperatura del cuerpo la cual es de 37 grados centigrados con una humedad relativa de un 100% es lo que se conoce como el punto de Saturacion Isotermico, y es el punto donde el aire se encuentra en la condicion ideal para poder llegar a los alveolos.



Esto generalmente se produce entre la 2 y la quinta generacion de los pronquios, sin emgargo pueden existir desviaciones deido a caracteristicas del gas inhalado, asi como si el paciente se encuentra respirado espontaneamente o mediante ventilacion mecanica, ademas de algun ByPass por vías aéreas artificiales, los cuales anulan por completo todas las funciones de las diferentes estructuras de la vía aérea superior.

Inadecuada Humidificacion:

Normalmente un deficit leve de humidifcacion no debe ser significante en cuanto a lo que es via aerea, sin embargo como vimos anteriormente puede exitir desviaciones en lo que es el limite de sauracion isotermico, pero para que este en el lugar indicado se debe de tratar de que el paciente a la hora de realizar la inspiracion deberia de preferancia realizar la inspiracion con un gas que tenga por lo menos una humedad absoluta de 31 mg/l de humedad absoluta. Sin embargo cuando esto no sucede pueden ocurrir deficits de humedad bastante importantes en lo que es la humedad y esto a su vez causar daños severoas a la mucosa y a los cilios tal y como se observa en las 2 figuras a continuacion.

Tejido Dañado






Tejido Sano












Dentro de los principales problemas que puede presentar un paciente al cual se le de una inadecuada humidificacion podemos encontrar:
  • Secrecion espesa
  • Enlentecimiento Mucociliar
  • Acumulo de secreciones
  • Prolemas de intercambio gaseoso
  • Daño Celular

Y sus manifestaciones clinicas son:

  • Tos seca
  • Secrecion escaza
  • Aumento de las resistencias de la vía aérea
  • Aumento del trabajo respiratorio
  • Aumento de infecciones
  • Dolor Subesternal

Lic. Stephen Chaves E.
Terapeuta Respiratorio

Humidificadores

Para poder entregar humedad tenemos que conocer los distintos dispositivos que podemos utilizar, además de sus diferentes variaciones, además de en qué casos específicos de pacientes pueden ser utilizados, de esta manera empezaremos haciendo una división de los dispositivos entre los que se utilizan en pacientes con respiración espontanea con O2 suplementario o CPAP y los pacientes que cuentan con vías aéreas artificiales.
También podemos hacer una distinción entre los dispositivos según la manera en la que funcionan, de esta manera podemos mencionar tres diferentes dispositivos y sus variaciones.


1. Humidificador simple o de contacto (frio y caliente)
2. Humidificador de inmersión o de burbuja (frio y caliente)
3. Nebulizador


En alguna literatura se describen los dispositivos fríos y calientes de manera distinta, sin embargo el mecanismo de acción de los dispositivos es el mismo, sin embargo lo que se hace es aumentar la humedad absoluta que puede entregar el dispositivo aumentando la temperatura del agua, facilitando el transporte de esta en el gas inspirado también es calentado al pasar para la cámara de humidificación. Posteriormente hablaremos un poco mas detalladamente de cómo funciona el mecanismo de los dispositivos calentados.

Humidificador simple o de contacto

Este dispositivo cuenta con una cámara, deposito o reservorio donde se encuentra el agua con la que vamos a humedecer el aire que le vamos a enviar al paciente, sin embargo este cuenta con una humedad absoluta entregada bastante baja, por lo que generalmente no es una primera elección para humidificar gases inspirados.
El gas entre al reservorio donde se encuentra el agua. Luego realiza contacto con la superficie del agua que se encuentra en el reservorio desprendiendo partículas de vapor de agua que son transportadas en el gas manteniéndolo húmedo.
Sin embargo a este dispositivo podemos realizarle una modificación agregando calor, recordemos que la temperatura significa movimiento de partículas o moléculas de una materia, por esto al aumentar la temperatura del agua que se encuentra en el reservorio el movimiento de las partículas aumenta y aumentas las fuerzas de disgregación entre las moléculas de agua aumentando la cantidad de partículas de vapor de agua que se desprenden de la superficie del agua que se encuentra en el reservorio.
Es importante hacer denotar que la humedad absoluta entregada por estos dispositivos va a depender principalmente de 3 factores, los cuales son:


1. Tiempo de contacto con la superficie del agua
2. Área de la superficie de contacto
3. Temperatura del agua del reservorio

Humidificador de inmersión o burbuja

Los humidificadores de burbuja o inmersión tienen un mecanismo muy similar al de los humidificadores simples, sin embargo en busca de mejorar la humedad absoluta entregada por el dispositivo se realizo una modificación al anterior, esta lo que hace es agregar una capilar que se introduce dentro del reservorio liberando el gas en lo más profundo del reservorio y generando burbujas que suben hasta alcanzar la superficie del agua en el reservorio.
Similar al principio del humidificador simple las burbujas permiten aumentar el tiempo de contacto en que el gas se mantiene en contacto con la superficie de contacto y además las burbujas logran aumentar drásticamente el área de superficie de contacto con el agua que se encuentra contenido en el reservorio del humidificador, aumentando al mismo tiempo la humedad absoluta que se entrega con estos dispositivos.
De esta manera la humedad absoluta que entregamos con este dispositivo podemos decir que va a depender de los siguientes factores.


1. Tamaño de la burbuja (área de superficie de contacto)
2. Tiempo de contacto con la superficie
3. Temperatura del agua del reservorio


Recordemos que el aumento de la temperatura del agua del reservorio producirá que se desprendan partículas más fácilmente de la superficie del agua que se encuentra contenida en el reservorio. Además estos dispositivos cuentan con una válvula de sobrepresión por aquello de que se presente una obstrucción en la salida del reservorio. Esto para que este no llegase a explotar por una presión excesiva.
Es importante denotar que esta válvula por defecto se abre aproximadamente a unas 2psi, que equivale aproximadamente a 5 LPM, razón por la que no es conveniente utilizar un humidificador simple o de burbuja con dispositivos que requieran flujos mayores a 5LPM

Nebulizadores

Se pueden utilizar como sustituto para la humidificación, sin embargo tienen ciertas desventajas que son importantes de tomar en cuenta y que las veremos en una comparación más adelante.
Sin embargo dentro de lo primero que podemos mencionar es que estos dispositivos producen partículas de agua que van de 0.5micras a 40 micras, los cuales son mucho más grandes que las partículas de vapor de agua, las cuales rondan un tamaño de 0.00001 micras, esto permite que el agua que estamos entregando al paciente transporte cualquier tipo de agente patógeno sino se manipulan adecuadamente.
Por otro lado permite una humedad absoluta mayor y la humidificación que permite de la vía aérea es mucho más favorable en los casos de que las vías de conducción se encuentren sumamente deshidratadas. Permitiendo esto movilizar secreciones de mejor manera en un menor tiempo, cosa que no se logra tan fácilmente con la humidificación convencional o simplemente toma mucho más tiempo.

Humidificación de paciente con vías aéreas artificiales

Primero nosotros debemos de garantizar la limpieza del gas inspirado por el paciente a través de los instrumentos que utilizamos y los circuitos de los ventiladores, esto para evitar introducir agentes patógenos dentro de la vía aérea, ya que al colocar una vía aérea artificial estamos violentando un barrera de protección natural de la vía aérea (epiglotis) y por eso esto se considera un procedimiento invasivo.
De esta manera también debemos de tener cuidado con las mascarillas que utilizamos, los venturi y los tubos en t que se utilizan en los pacientes que cuentan con vías aéreas artificiales. Además de esto, es importante de recordar que cuando nosotros proporcionamos gas a estos pacientes el paciente no va a tener su nariz para poder humedecer purificar y calentar el gas inspirado, razón por la cual debemos de proveer el gas acondicionado de la misma manera en la que lo acondicionaría la nariz.
Para esto los sistemas de humidificación tienen distintas formas de proveer el gas calentado, filtrado y humidificado al paciente, así podemos hablar de dos grupos de humidificadores para los pacientes que cuentan con vías aéreas artificiales y estos son:


1. Humidificadores activos
2. Humidificadores pasivos

Humidificadores Activos:
Entregan una humedad relativa de un 100% además de una temperatura de 32Co centígrados, que es la temperatura y humedad relativa a la cual acondiciona la vía aérea superior el gas inspirado.
Estos dispositivos son eléctricos, ellos mismos calientan el agua que contienen para poder entregar humedades relativas y absolutas mucho más altas, el gas inspirado viene completamente limpio en los envases que forman parte de la fuente neumática de los ventiladores, además algunos cuentan con un sistema de servo regulación para evitar pérdidas o condensaciones de la humedad en el gas inspirado.
De esta manera se evitan perdidas por diferencias de calor entre el gas conducido por el circuito y la diferencia de temperatura en el medio ambiente, en los sistemas de calentamiento que no se cuenta con estos sistemas se debe de utilizar una temperatura mayor en el calentador para que las pérdidas de calor en el circuito por los diferenciales de temperatura no produzcan déficit de humedad y temperatura al llegar el gas a la vía aérea, además de que se deben colocar trampas de agua en los miembro tanto inspiratorio como espiratorio del circuito de los ventiladores, para que recojan el agua que se condensa en el circuito, de esta manera no se acumula el agua en las mangueras produciendo problemas en la ventilación.
Dentro de los principales dispositivos que podemos mencionar en los activos están el humidificador de cascada y el humidificador de mecha:


Humidificador de cascada:
Este dispositivo cuenta con un modulo eléctrico el cual tiene un calentador que se sumerge en el frasco reservorio para poder mantenerla caliente, el gas sale del ventilador e ingresa por una torre a un costado del frasco del sistema. El gas entra en el frasco por el extremo inferior de la torre, extremo que se encuentra sumergido en el agua caliente. De esta manera actúa parecido a un sistema al humidificador de burbuja. Este sistema no tiene sistema de servo control o servo regulación, razón por la que debemos de compensar las posibles pérdidas de calor en el circuito por las diferencias de temperatura con el medio ambiente y muy importante tener las trampas de agua en ambos miembros del circuito ventilatoria para estar recogiendo el agua.


Humidificador de mecha:
Los humidificadores de mecha tienen un sistema muy parecido al de los humidificadores simples, pero al igual que el sistema anterior cuentan con un calentador, además un papel absorbente, que es lo que se conoce como la mecha del humidificador, el cual esta producido con papel absorbente, el cual coloca el agua más al alcance del gas que pasa por la cámara, el agua es absorbida completamente por el gas que se le está administrando al paciente que es gas seco, o mejor dicho era gas seco antes de pasar por el sistema. Hoy en día uno de los sistemas más comunes de este tipo es el de Fisher & Paykel, que se encuentra en la mayoría de los ventiladores mecánicos. Este sistema es servo regulado, colocándose un termómetro en la y del circuito, este mide la temperatura ahí y realiza los ajustes necesarios para minimizar las diferencias de temperatura con respecto a la seleccionada. Ademas de eso cuentan con un cable calentador dentro del miembro inspiratorio del circuito, el cual evita que la diferencia de la temperatura en la cámara y la Y del ventilador sea muy grande.


Humidificadores pasivo
Estos dispositivos se les llama Intercambiadores de calor y humedad, no necesitan agua suplementaria para poder funcionar, tampoco calentadores eléctricos para proveer una temperatura adecuada a la vía aérea. Estos logran mantener una temperatura un poco mayor a los 30Co y una humedad relativa de 100%, su estructura o construcción es muy diversa, sin embargo los materiales se pueden dividir en tres tipo diferentes, según su interacción con el agua, y según su interacción así la humedad relativa que proporcionan, estos son:


1. Membrana hidrófoba
2. Membrana hidrofilica
3. Membrana Higroscópica

Estos lo que hacen es capturar la humedad y calor del gas espirado por el paciente y luego transferir una parte de estos al gas que es enviado por la maquina hacia el paciente. Además estos deben de cumplir con una cantidad de requerimientos mínimos como:


· Ser livianos
· De espacio muerto pequeño (aproximadamente 50cc)
· Tener una eficiencia mínima de un 70%
· Tener conectores estándar
· Resistencia mínima al flujo ( 2.4 cmH2O/L/seg)

Membrana higroscópica
Esta confeccionado con materiales de baja conductividad térmica tales como papel, madera o espuma, esta se encuentra impregnada de un químico higroscópico como cloruro de sodio o cloruro de litio. El agua en el gas exhalado se precipita en el condensador pero sin pasar a un estado liquido, atrapando este tanto el vapor como la temperatura, la sal evita el paso del agua a liquido y posteriormente al pasar el gas inspirado toda la humedad y el calor es captado por el gas con un perdida prácticamente nula. Algunos otros dispositivos utilizan una capa de celulosa higroscópica, la cual cumple la misma función.


Membrana Hidrófoba
Estos usan un elemento repelente al agua el cual tiene una gran área de superficie y una baja conductividad térmica. Durante la exhalación la temperatura del condensador se eleva a aproximadamente 25Co, al pasar el gas inspirado la temperatura baja a aproximadamente 10Co esto permite una mayor condensación en la siguiente exhalación y el agua condensada se utilizara para humidificar la siguiente inspiración. Estos también son muy buenos como filtros bacteriales y tienen una eficiencia de aproximadamente un 70%.

Membrana Hidrofilica
Este tipo su condensador atrae el agua y la retiene durante la fase exhalatoria, cuando el sistema envía el gas de vuelta hacia el paciente una pequeña porción de el agua condensada y absorbida por el sistema son liberadas en el gas inspirado.




Lic. Stephen Chaves E.
Terapeuta Respiratorio

Terapia de Aerosol

Un aerosol es la suspensión relativamente estable de partículas sea de un sólido o de liquido en un gas, estas partículas cuentan con un rango de tamaño que va desde las 0.1 micras hasta las 100 micras. Generalmente para uso médico se suspende en los siguientes gases:

1. Oxigeno
2. Aire
3. Heliox

De esta manera la aerosolterapia es la entrega de partículas nebulizadas al tracto respiratorio con fin terapéutico, sin embargo es importante recordar que no solamente la entrega de medicamentos al árbol traqueobronquial es una medida terapéutica, también podemos entregar líquidos como por ejemplo solución isotónica para poder humidificar la vía aérea, o podemos entregar una nebulización con solución hipertónica para poder inducir tos para recolectar una muestra de secreción.

Podemos distinguir en los aerosoles los naturales, que principalmente son líquidos que en su caída desde alturas elevadas impactan contra objetos sólidos, formándose partículas pequeñas que se suspende en el aire y las cuales se mantienen estables, los aerosoles terapéuticos son producidos artificialmente, estos se pueden producir de forma mecánica, neumática o eléctrica.
Existen aerosoles monodispersos y heterodispersos o polidispersos, Un aerosol con una desviación estándar geométrica (GSD) de 1.22 o menos se considera monodisperso, es decir todas las partículas se comportan aerodinámicamente iguales. Un aerosol con GSD > 1.22 es polidisperso; hay diferencias significantes en el comportamiento aerodinámico de sus partículas. Los aerosoles monodispersos son técnicamente difíciles de manufacturar y su uso está restringido para propósitos de investigación. Para poder mantener un aerosol de manera adecuada con los dispositivos que se utilizan normalmente para entrega terapéutica es necesario tener un flujo que oscile entre los 6 y 8LPM.

Las indicaciones de la aerosolterapia son muchas, sin embargo algunas de las principales que podemos encontrar son:

1. Inflamación de vías aéreas superiores
2. Anestesia de vía aérea
3. Enfermedades de la vía aérea inferior
4. Humidificación del gas entregado
5. Fluidificación de secreciones

Además de eso tiene varias ventajas contra la utilización de medicamentos por la vía sistémica, por lo tanto podemos decir que es una vía más rápida para poder entregar medicamentos en la vía aérea y que para poder actuar directamente sobre el árbol traqueobronquial las dosis requeridas son más bajas que si los medicamentos se administraran por la vía sistémica.
Ahora es importante denotar que como la cantidad de medicamento es mínima o se ve bastante disminuida por entregar el medicamento directamente en la zona de acción los efectos colaterales que se puedan producir por medicamentos a nivel sistémicos son mucho menores que si el medicamento se entrega sea vía sistémica.

Además de eso debemos de saber que la vía respiratoria es una vía que se encuentra siempre disponible, relativamente es fácil accesar a ella.

La aerosoloterapia al igual que todos los procedimientos cuenta con contraindicaciones, entre las cuales se puede mencionar hipersensibilidad al fármaco que se le está administrando o una hipersensibilidad a los cloruros.

Como es de esperarse en todo tipo de procedimiento existe una cantidad riesgos implícitos en el procedimiento por si mismo dentro de lo que podemos mencionar:

1. Broncoespasmo
2. Efecto sistémico colateral
3. Reacciones alérgicas
4. Infección
5. Retención de secreciones
6. Sobredosificación

Deposito del aerosol en la vía aérea.
Los aerosoles se depositan en la vía aérea según el tamaño de sus partículas. La penetración antes del depósito es inversamente proporcional al tamaño de la partícula del aerosol. Otro de los factores que interviene es el diámetro aerodinámico de la partícula y el patrón respiratorio. Esta es una de las razones por las que se le debe de instruir a un paciente la manera adecuada para respirar cada vez que se le coloca una nebulización.

Aunque el tamaño de la particula va a depender del dispositivo generador la educación es una parte muy importante para lo que es el aprovechamiento de las nebulizaciones o de el uso de aerosoles, recordemos que una de las principales funciones de la nariz es filtrar el gas inspirados, por eso cada vez que sea posible debemos de indicarle al paciente que debe de respirar profundo (para lograr una penetración un poco mas distal), despacio (para evitar la impactación inercial de las partículas) y por ultima que respiren por la boca (para evitar la función de filtrado de la nariz).

En el siguiente cuadro podemos observar los distintos lugares donde se depositan las partículas de aerosol según su tamaño.

Tamaño de partícula Lugar de deposito
>100 micras No entran en la VA
20-100 micras VAS
20-6 micras Tráquea y bronquios principales
3-6 micras Bronquios pequeños y medianos

Impactación inercial

La impactación inercial es el efecto que produce la velocidad y la turbulencia sobre las partículas, la fuerza centrifuga produce que las partículas se salgan del torrente gaseoso e impacten las paredes de la vía aérea. Esto sucede en las bifurcaciones de la vía aérea donde se produce turbulencia.

Sedimentación por gravedad

Esto es la influencia de las fuerzas de atracción de la tierra directamente sobre las partículas del aerosol, y que produce que algunas partículas se depositen en las paredes de la vía aérea ya que la gravedad poco a poco las va retirando del torrente de gas hasta que estas se depositan. Deposito según patrón respiratorio Para asegurar el depósito más efectivo, se debe de controlar el patrón respiratorio del paciente, de esta manera disminuimos los factores anteriormente mencionados para lograr una mayor penetración de las partículas en la vía aérea. Se le debe de pedir al paciente que respira profundamente, además despacio, asi se puede disminuir la impactación inercial y con la respiración profunda mejora la penetración de las partículas del aerosol. Este tipo de respiración es la misma que se debe de aplicar cuando un paciente utiliza un inhalador de polvo seco.

Evaluacion de la efectividad de la terapia de aerosol

Despues de realizar una terapia con aerosol la manera de poder evaluar si este ha tenido o no efectividad, debemos buscar signos de mejoria para poder determinarlo. Algunos de estos son:

  1. Disminucion de ruidos agregados en Campos Pulmonares
  2. Disminucion del dolor y reflejo nauseoso
  3. Disminucion del trabajo respiratorio
  4. Mejoria de signos vitales, gases arteriales, oxymetria y pico flujo
  5. Movilizacion de secreciones.



Lic. Stephen Chaves E.
Terapeuta Respiratorio

Sistemas de aerosolterapia

Los nebulizadores son dispositivos que generan aerosol en una amplia gama de tamaños de partículas, esto dependiendo del dispositivo con el que se generen. Los principales dispositivos con los que se puede generar aerosoles son:
  1. Nebulizador Ultrasónico
  2. Nebulizador Jet
  3. Inhaladores de dosis medida
  4. Inhaladores de Polvo seco
Nebulizadores ultrasónicos
Estos dispositivos pasan una carga eléctrica por el líquido que se encuentra en el reservorio del nebulizador, este crea una vibración en el líquido que hace que se desprendan partículas desde la superficie del líquido que se suspenden en el gas y posteriormente son inhalados por el paciente al inhalar.
Los nebulizadores ultrasónicos generan partículas de una gama más estrecha y del tamaño más idóneo para llegar a las áreas especificas del árbol traqueobronquial donde se quiere que actúe el medicamento.
Este genera una salida de aerosol de aproximadamente 0.5-0.6ml/min y genera partículas entre 0.5 y 4 micras. Se utiliza con solución salina, en casos de retención de moco o hipersecreción y en atelectasias. Este tipo de nebulizadores se deben utilizar en tiempos de la siguiente manera:
  1. 15-30 minutos en adultos
  2. 10 minutos
  3. 5 minutos en neonatos
La utilización de los nebulizadores ultrasónicos no debe de pasar las 6 sesiones en 24 horas.
Nebulizadores Jet
Son dispositivos que generan una nebulización por medio de un compresor o una fuente gas que tiene un reservorio en el cual se introduce un capilar. Mediante el principio de venturi el capilar succiona liquido del reservorio y luego lo lanza contra un buffer, fraccionando las partículas de una tamaño más adecuado para ingresar en la vía aérea del paciente, sin embargo este tipo de dispositivo produce una gama más amplia de tamaño de partículas en el aerosol, dando partículas entre 0.5-15micras y tiene un volumen de salida de 0.33 a 1.5ml/min con una duración de 10 a 20 minutos, se debe de colocar con flujos de entre 6 y 8LPM.
Se puede utilizar con dispositivos de IPPV, con mascarillas o pipeta, con algunos dispositivos de inspirómetro incentiva o con ventiladores mecánicos. Este tipo de dispositivos generan partículas heterodispersas.
Inhaladores de dosis medida (IDM)
Estos dispositivos cuentan con un gas comprimido que es en el que suspende el aerosol, además tiene un sistema interno que por más tiempo que dejemos presionado el sistema no va a haber variación en la dosis que el sistema entrega. Está diseñado para uso ambulatorio de los pacientes, existen en presentaciones tanto para uso oral como para uso nasal y generalmente se deposita alrededor de un 80% de la nebulización en la faringe, un 10% en el pulmón.
IDM con espaciador
Cuando al paciente se le dificulta la utilización de los inhaladores se puede agregar una cámara espaciadora, la cual lo que hace es retener el medicamento para que posteriormente el paciente pueda inhalarlo del reservorio de la cámara espaciadora. Esto elimina el hecho de que el paciente tenga que coordinar la inhalación con el momento del disparo del inhalador, además de eso disminuyen la impactación contra la faringe por disminución de la velocidad del medicamento.
Una de sus principales desventajas es que el dispositivo tiene entre 20 y 25 cm de longitud, además de poseer volúmenes entre 500 y 1500 cc, convirtiéndolos en dispositivos difíciles de transportar.AerocamaraLa aerocamara es un dispositivo igual a la cámara espaciadora, sin embargo su estructura esta proporcionada con válvulas unidireccionales que impiden que el paciente exhale dentro de la cámara espaciadora, y que el gas exhalado salga al medio ambiente, el tiempo que se pone un niño o un infante a respirar de un aerocamara se recomienda que no sea mayor a 2 minutos
Inhaladores de polvo seco (IPS)
Los inhaladores de polvo seco son dispositivos que cuentan con dosis medidas de polvo seco en el cual se encuentra el medicamento que se desea entregar al paciente. Estos inhaladores tienen una cantidad de dosis, y algunos inclusive tienen marcadores de la cantidad de dosis disponibles en el inhalador. Son mucho más fáciles de utilizar, ya que no necesitan ninguna coordinación entre el momento en el que se libera la dosis y el momento en que el paciente realiza la inspiración, algunos viene en unidosis y otros en multidosis.
Lic. Stephen Chaves E.
Terapeuta Respiratorio

Topografia del Torax

Topografía del Tórax
Cuando vamos a realizar la exploración física del tórax primero debemos conocer la topografía de este, de esta manera podemos dar de una manera más acertada la localización de las deformidades o anormalidades que encontremos durante la exploración que realizamos. De esta manera lo primero que debemos hacer es definir que el tórax tiene cuatro caras:
· Anterior
· Cara posterior
· Cara lateral derecha
· Cara lateral izquierda.
En cada uno de los distintos planos o caras además podemos trazar líneas imaginarias que nos ayudan a regionalizar áreas específicas en la superficie del tórax, estas nos dan la oportunidad de localizar de manera más exacta en cada una de las distintas caras del tórax. Vamos a definir cada una de las líneas agrupándolas según las caras en las que se encuentran en el tórax.

Cara anterior
En cada una de las caras vamos a encontrar tanto líneas verticales como líneas horizontales, iniciando por la cara anterior podemos encontrar:
· Línea esternal media (vertical): es una línea imaginaria que va trazada justo sobre el esternón del paciente, es importante recordar que el esternón se puede dividir en tres porciones, siendo el tercio distal la parte que se encuentra justo encima del ángulo de Louis, luego el tercio medio que es la parte por debajo de este ángulo y superior al apéndice xifoides y por último el apéndice xifoides
· Línea media clavicular (vertical): esta es una línea que se traza en el tercio medio de la clavicular y que viaja sobre el hemitórax hacia abajo, dividiendo cada uno de los dos hemitorax en dos partes.
· Línea paraesternal (vertical): esta es una línea que viaja de manera paralela al esternón, se extiende de la misma manera que la línea esternal sobre el tórax, sin embargo esta línea permite dar una división entre lo que es el espacio comprendido entre lo que es la línea esternal y la línea media clavicular.
· Línea clavicular (Horizontal): esta es una línea que va situada entre los dos puntos medios de las clavículas, atravesando el tórax como de manera horizontal dandonos una región superior del tórax.
· Tercera costal (horizontal): esta es una línea que nos permite trazar una zona mas, está situada sobre el arco de la tercera costilla, de manera paralela a la línea clavicular horizontal.
· Línea sexta costal (horizontal): esta línea pasa sobre el arco de la sexta costilla, de manera paralela a línea tercera costal.

De esta manera tenemos regiones que se encuentran dados entre las líneas tanto horizontales como verticales, los cuales se detallan a continuación:
· Región supraclavicular: es la región que se encuentra sobre las clavículas, a cada lado del cuello, debajo de estas se encuentran los ápices pulmonares.
· Región esternal: es la región que se encuentra comprendida entre las líneas para esternales, las estructuras sea que se encuentran en esta región son el esternón y cada una de sus partes, además el mediastino con cada una de las estructuras que se encuentran en el. Estas son corazón, callao aórtico, tráquea, arterias pulmonares y bronquios principales.
· Región infraclavicular: es la región que se encuentra lateral a la región esternal e inferior a la región supraclavicular, esta región se encuentra ubicada debajo de las clavículas, en el hemitorax propiamente dicho, sus límites están dados por la línea clavicular horizontal, la línea paraesternal, la línea axilar anterior y la tercera costal.
· Región mamaria: esta región está comprendida entre las líneas de la tercera y la sexta costal, sus límites laterales siguen siendo las líneas paraesternal y la línea axilar anterior. Su nombre está dado por la estructura superficial más visible en esta zona, internamente se localiza el parénquima pulmonar.
· Región del hipocondrio: es la región que se encuentra situada por debajo de la sexta costal, termina en donde se acaba la parrilla costal, en esta región podemos encontrar lo que es las bases del parénquima pulmonar, los ángulos costofrénicos y cardiofrénicos, además del diafragma.
Cara posterior
En la cara posterior tenemos líneas que son equivalentes a las líneas que encontramos en la parte anterior del tórax, que además nos van a partir de la misma manera que al frente dividir y regionalizar lo que es la superficie del tórax, esto con el fin de poder tener una maneras más fácil de definir donde se encuentran los hallazgos que estamos reportando y poder definirlo topográficamente en el tórax, de tal manera que cualquier persona que se presente a realizar una observación o palpación fácilmente pueda encontrar las anomalías que hemos descrito:
· Línea medio espinal (vertical): esta línea viaja sobre la espina dorsal columna vertebral del paciente, recorriéndola a lo largo.
· Línea escapular derecha e izquierda (vertical): Esta línea se encuentran en la parte posterior del tórax, es la línea equivalente a la línea clavicular media, pasa sobre la mitad de la escapula dirigiéndose hacia abajo.
· Línea escapuloespinal (horizontal): esta línea pasa sobre la tercera vertebra torácica y debajo de ella están situadas las cisuras pulmonares.
· Línea infraescapular (horizontal): esta línea se encuentra situada entre T7 y T8
· Línea duodécima dorsal (horizontal): esta línea se traza sobre la ultima costilla flotante

De la misma manera que en la cara anterior entre las líneas situadas en la cara posterior se forman regiones que permiten una topografía de la parte posterior del tórax, para hacer más fácil la descripción narrativa de los hallazgos en la exploración torácica.
· Región supraescapular interna: esta se encuentra situada por encima de las clavículas en el lado interno de la línea media clavicular, justamente en la parte que se encuentra en la parte posterior del cuello.
· Región supraescapular externa: es la región que se encuentra sobre la clavícula del lado externo de la línea media clavicular.
· Región escapulovertebral: es la región que se encuentra en medio de la escapulas, sobre la columna
· Región escapular: es la región que se encuentra sobre las escapulas.
· Región infraescapular interna y externa: Es la región que se encuentra por debajo de las escapulas.

Además de esto para poder realizar una topología de la cara lateral del tórax tenemos líneas que viajan verticalmente por el tórax, estas son:
· Línea axilar anterior
· Línea axilar media
· Línea axilar posterior

Luego estas líneas son divididas por una línea horizontal que pasa sobre la sexta costilla; en la parte posterior encontramos otros puntos de referencia que nos indican posición de varias estructuras dentro del tórax, de esta manera encontramos
· Cisura oblicua: esta va desde la T3 hasta la sexta costilla.
· Cisura horizontal: Va desde la cuarta costilla hasta la cisura oblicua, en la quinta costilla.
· Angulo esternal (ángulo de Louis): Se encuentra situado en la unión de la segunda costilla, es donde se une la escotadura esternal con el tercio medio del esternón.
· Apéndice Xifoides: es la punta del esternón, se considera el tercio inferior del esternón

Lic. Stephen Chaves E.
Terapeuta Respiratorio

Inspeccion del Torax

Cuando se realiza la inspección del tórax se debe contar con varios elementos ambientales para que la labor sea fácil, entre ellas la iluminación debe de ser adecuada para poder realizar la observación, la manera más cómoda para poder realizar la inspección es teniendo el paciente sentado.

Es importante recordar que debemos conservar el pudor del paciente y si tenemos que dejarlo semidesnudo para poder realizar una adecuada inspección debemos de hacerlo en un lugar donde la gente no pueda ver el cuerpo desnudo del paciente. Es importante recordar que somos profesionales y no debemos observar al paciente de manera morbosa, sin embargo es preferible que la exanimación del paciente la haga un profesional del mismo sexo.

Configuración del tórax

Dentro de la inspección del tórax debemos de observar la forma del tórax, recordemos que el tórax tiene un diámetro lateral que es aproximadamente dos veces el diámetro anteroposterior, sin embargo en algunas patologías principalmente en las que el paciente presenta un atrape aéreo el torax cambia de configuración.
En estos casos el torax aumenta su diámetro anteroposterior, tomando el torax una forma de barril, a esta configuración torácica se le llama torax en tonel. Tambien podemos encontrar malformaciones congénitas, las cuales no presentan problemas en el paciente.
Pectus Carinatum:

Esta malformación es una protuberancia que se genera en la parte anterior del torax, alguna gente tiende a llamarlo pecho de paloma, ya que el paciente se observa parecido a una paloma debido a esta protuberancia, presenta problemas principalmente en casos de emergencia como por ejemplo en casos de RCP.

Pectus Excavatum:

En este caso de manera contraria al pectus carinatum lo que sucede es de que se logra observar una endidura en el esternón, estos pacientes no presentan ningún síntoma con respecto a esta malformación.

Cifosis:

La cifosis es una curvatura que se presenta en la espina dorsal, generalmente presenta mucho dolor para el paciente, además de que puede actuar también como un problema de tipo restrictivo a nivel pulmonar, en general esto se ve como una joroba en la parte posterior de la espalda. La curvatura es de manera anteroposterior.

Escoliosis:

La escoliosis también es una deformación que se presenta en la columna vertebral, sin embargo a diferencia de la escoliosis esta deformación se produce de manera lateral, esta deformación produce que el peso del cuerpo se salga del eje principal, razón por lo que presenta dolores bastante importantes de espalda debido a que la columna debe aguantar el peso de la parte superior del torax de una manera anormal.

Cifoescoliosis:

La cifoescoliosis es una mezcla de ambas deformaciones anteriores, de la misma manera que las dos anteriores es justamente en la columna, y es una deformación anteroposterior y lateralizada de la columna vertebral. Similar característica de las malformaciones anteriores presenta mucho dolor en la espalda.

Para poder observar estas deformidades en el tórax es importante recordar que debemos descubrir el tórax del paciente y de esta manera realizar un exploración adecuada, otra cosa que podemos ver durante esta parte del examen físico es la respiración o movimientos paradójicos, los cuales normalmente se presenta en casos de trauma.

Tipos de respiración:

Antes de empezar a hablar de los diferentes tipos de respiración lo primero que debemos de hacer es diferenciar las frecuencias respiratorias de cada uno de los pacientes con los que debemos lidiar nosotros constantemente.
  • Lactantes: 30-50 RPM
  • Niños: 20-30 RPM
  • Adultos: 12-20 RPM
A parte de esto encontramos diferentes tipos de respiración y sus diferentes patrone, que puede presentar un paciente los cuales detallaremos a continuación:

Taquipnea:

Es cuando la frecuencia respiratoria supera el valor normal de la respiración de un paciente según la edad que este tenga.

Bradipnea:

Es cuando la respiración del paciente llega por debajo de la respiración normal del paciente según la edad de este.

Eupnea:

Es cuando un paciente mantiene un patrón con una respiración normal según la edad del paciente.

Apnea:

Es el cese de la respiración en un paciente por un periodo de tiempo de aproximadamente 30 segundos

Polipnea:

Es cuando la respiración se vuelve rápida y superficial en un paciente, superando la frecuencia respiratoria para la edad.

Hiperpnea:

Es cuando la frecuencia respiratoria supera la velocidad normal según la edad de ese paciente y es muy profunda.

Ortopnea:

Es cuando un paciente presenta falta de aire cuando se encuentra en posición supina, esto se presenta a menudo en pacientes que padecen de Insuficiencia cardiaca congestiva.

Platipnea:

Este tipo de disnea se presenta en el paciente cuando se encuentra de pie, algunos pacientes con EPOC presenta este tipo de disnea.

Kusmaull:

Patrón respiratorio amplio, profundo y regular, propio de todos los estados de acidosis. En condiciones normales surge cuando se realiza ejercicio.

Cheyne Stock:

Es un patrón particular, el cual se caracteriza por respiraciones irregulares seguida por espacios de apnea que pueden ir desde 5 hasta 60 segundos.

Aupneustico:

Es un tipo de patrón que se presenta cuando existe un daño en el centro que lleva el mismo nombre, este inhibe la espiración y prolonga la inspiración.

Asmatico:

Es el patrón característico de una persona que tiene asma, se observa uso de músculos accesorios, además de un aumento drástico en cuanto a lo que es el trabajo respiratorio.

Es importante denotar que el hombre realiza el esfuerzo respiratorio solamente con el diafragma y las mujeres por naturaleza lo realizan con los músculos intercostales y el diafragma.
Alteraciones pulmonares
A nivel pulmonar se presentan varios tipos de alteraciones, estas describen los problemas que se presentan en el parénquima pulmonar o en las vías aéreas, de esta manera tenemos las siguientes.

Patrón restrictivo:

Este tipo de alteración hace referencia a un endurecimiento o disminución de la compliance del parénquima pulmonar, esto produce una disminución en los volúmenes que puede mover un paciente al realizar un esfuerzo inspiratorio. Este produce que las respiraciones sean rapidas y superficiales

Patrón obstructivo:

Es cuando el diámetro de las vías respiratorias disminuye, los musculos respiratorios logran mediante un esfuerzo mayor introducir el volumen normal a los pulmones, sin embargo por la disminución en el calibre de los bronquios el gas sale lentamente y la espiración se aumenta. Generalmente la relación I:E es 1:3 o 1:4.

Entre otras cosas podemos encontrar también la cianosis tanto distal como central, la distal se presenta fácilmente, y es un color azulado que se observa en los dedos y las uñas tanto de las manos como las de los pies, se puede observar en casos como por ejemplo cuando un paciente se encuentra en agua fría, o hipoperfusion distal, una baja en la presión arterial entre otras cosas leves.

La cianosis central se puede observar en un paciente cuando este ya presenta disminución importante en la cantidad de oxigeno en sangre, se observa el mismo tono azulado pero en el rostro del paciente, también se puede observar en lugares como la parte superior del torax.

Los dedos en palillos de tambor o acropaquia es una deformación característica de los pacientes que padecen de enfermedades pulmonares, como por ejemplo en los pacientes que tienen EPOC, sudoración en los pacientes que tienen aumento en el trabajo respiratorios, también los pacientes cuando sus niveles de oxigeno llegan muy bajo empiezan a tener problemas como deterioro en el estado de conciencia o el uso dispositivos como por ejemplo mascarillas para el uso de oxigeno suplementario o nasocanulas.

Lic. Stephen Chaves E.
Terapeuta Respiratorio

Palpación

La palpación es el acto de tocar la pared torácica, con esto podemos detectar deformación o podemos sentir vibraciones que nos pueden indicar algún tipo de patología en el parénquima pulmonar.


 

Frémito Táctil:

El frémito táctil se realiza colocando las manos en la parte posterior de la espalda, levemente arriba de la región lumbar, es la vibración que se produce por las cuerdas vocales y que se trasmite a través del tórax, una vez colocadas las manos en la zona anteriormente mencionada se le solicita al paciente que diga el numero 33 o 99 de manera repetida, a esta vibraciones que podemos sentir en el momento de la fonación es a lo que se le llama frémito táctil.

  • Aumento: Se observa en casos de neumonía, tumores, atelectasias o masas pulmonares.
  • Disminuido: exceso de aire en los pulmones, enfisema, derrame pleural, neumotórax, edema pulmonar
  • Difuso: EPOC, aumento en el tejido muscular, obesidad.


 

Frémito Bronquial:

Es el sonido que se produce cuando el aire pasa a través de la vía aérea con secreciones gruesas, esto desaparece cuando el paciente realiza un esfuerzo de tos y logra aclarar las secreciones que se encuentran en el árbol traqueobronquial.


 

Tráquea:

Debemos de palpar que los espacios laterales al lado de la tráquea sean iguales, ya que esta se puede desviar en algunas patologías.

La tráquea no presenta modificaciones en patologías como por ejemplo EPOC, enfisema, bronquitis o neumonía, pero por ejemplo en patologías como neumotórax a tensión, tumores o derrames pleurales puede haber una desviación contralateral de la tráquea, esto por la compresión que se produce en el lado afectado, contrario a lo que sucede en patologías como la atelectasia, en la cual se desplaza de manera ipsilateral.


 

Expansión torácica:

La pared del tórax se expande de manera simétrica durante una inspiración profunda, esta puede ser medida de manera fácil colocando las manos en la parte baja del tórax, aproximadamente a la altura de T8, también puede ser medido a nivel del apéndice xifoides en la parte anterior del tórax. Su medida normal es de 3 a 5cm aproximadamente

En enfermedades neuromusculares se observan reducciones bilaterales, al igual que en el paciente con EPOC y las reducciones unilaterales las podemos observar en consolidaciones lobares, atelectasias, derrame pleural y neumotórax.


 

Piel y tejidos subcutáneos:

Cuando realizamos la palpación debemos sentir en la piel detalles como:

  • Temperatura: Si el paciente se encuentra o no febril al tacto o si por el contrario se encuentra fría.
  • Condición de la piel: si encontramos edemas, equimosis, enrojecimientos, prurito o algún rash.
  • Enfisema subcutáneo: es la presencia de aire por debajo de la piel y da una sensación de estar tocando cascara de huevo quebrada.
  • Roce pleural: es una vibración que se siente cuando el paciente realiza inspiraciones profundas.
  • Llenado capilar: Lo observamos presionando las uñas del paciente, se observa como las uñas se ponen rosadas nuevamente después de presionarlas, no debe de sobrepasar los 30 segundos.

Percusión

La percusión es el acto de golpear la superficie del tórax para poder evaluar el tejido subyacente pulmonar, la vibración puede viajar entre 5 y 7 cm debajo de la pared del tórax. Lo que se hace es que se coloca el dedo medio de la mano en los espacios intercostales, y se percuten las falanges distales con el dedo medio de la otra mano, esto produce el sonido que es el que debemos escuchar para poder evaluar la situación del tórax en ese momento. A la hora de realizar la percusión se debe de percutir en ambos hemitórax de manera comparativa, o sea primero en un lado y después en el otro, se debe de evitar percutir sobre las áreas ósea, ya que producirán sonidos mate, además de evitar también percutir sobre los senos.

De esta manera podemos encontrar los siguientes sonidos al realizar la percusión torácica:

  • Sonido Resonante: Es un sonido levemente bajo de moderada intensidad, es lo que se considera normal al realizar una percusión.
  • Sonido Mete: Es un sonido de intensidad alta y bajo tono, es un sonido considerado anormal, se puede escuchar cuando encontramos consolidaciones por neumonía debajo de la zona de percusión, tumores pulmonares, colapso alveolar y liquido en el espacio pleural como por ejemplo en el caso de los derrames pleurales o hemotórax
  • Hiperresonante: Es cuando la percusión tiene una intensidad alta, por decirlo de alguna manera el tórax suena como un tambor, este tipo de sonido en la percusión se puede escuchar en pacientes EPOC, pacientes con neumotórax y en casos de hiperinsuflacion dinámica por la obstrucción bronquial crónica y el enfisema.

Excursión Diafragmática:

Esta es la medición del rango de movimiento del diafragma, su medición es mucho más fácil realizarla en la parte posterior del tórax y se logra mediante la percusión torácica, el primer paso para realizar la medición es instruir al paciente para que realice una inspiración profunda, de esta manera percutimos la parte baja del tórax, en el momento que el sonido cambie de hiperresonante o resonante a mate podemos decir que hemos encontrado el punto inferior de la excursión diafragmática, posteriormente a esto le solicitamos al paciente q exhale y repetimos el mismo procedimiento, la percusión en este momento debe de ser orientada en dirección cefálica, hasta el momento en que el sonido de la percusión pasa de mate a resonante o hiperresonante, este es el borde superior de la excursión diafragmática. Posteriormente a lograr determinar los márgenes o bordes superiores e inferiores del movimiento del diafragma lo que corresponde es simplemente medir la distancia entre un punto y el otro, su valor normal es entre 5 y 7 cm.


Podemos ver disminuciones en el rango de la excursión diafragmática en pacientes con enfermedades neuromusculares, esto debido a la incapacidad del musculo de moverse adecuadamente, en pacientes con patologías pulmonares como por ejemplo la fibrosis pulmonar, ya que al endurecerse el parénquima pulmonar el diafragma no logra moverse lo suficiente y también paciente en los que se presenta atrape aéreo.

Auscultación del tórax

La auscultación es el proceso de escuchar los sonidos del tórax, identificamos sonidos tanto normales como anormales y es de gran utilidad para lo que es el diagnostico y evaluación de los efectos del tratamiento sobre el paciente.

Esto se realiza mediante un instrumento llamado estetoscopio, el cual consta de las siguientes partes:

  • Arco de presión
  • Olivas
  • Campana
  • Diafragma
  • Tubería

Técnica de auscultación:

Cuando vamos a realizar una auscultación a un paciente debemos de instruir al paciente para que respire profundo y con la boca abierta, además de eso el diafragma debe de estar sobre el pecho del paciente, se debe de observar que la tubería del estetoscopio no toque objetos, ya que podría causar interferencias en los sonidos que llegan a los oídos del examinador. La auscultación debe de ser sistémica, de manera comparativa como en el caso de la percusión y lo más aconsejable es iniciar por las bases.

Sonidos:

Cuando realizamos una auscultación debemos de escuchar cuidadosamente los sonidos que se encuentran en el tórax, y debemos de definir varias cosas en cada uno de estos sonidos, entre ellos primero que todo tenemos que ver el tono, que es por decirlo así en que nivel de la escala musical se encuentra. O sea si el tono es alto se encuentra en la escala aguda por decirlo así, lo mismo sucede al contrario, si el tono es bajo significa que el sonido es grave, o sea que se encuentra en la parte baja de la escala musical. Existe un sonido que se logra escuchar a parte que su características de una especie de silbido a la hora de auscultar el tórax y a estos se les llama sibilancias.

Lo siguiente que debemos hacer es valorar la amplitud o intensidad del sonido, es decir que tan fuerte o no suena lo que escuchamos, o sea el volumen del sonido, además de la relación de los sonidos con respecto a la inspiración y la exhalación, se habla de tempranos cuando son al inicio de la fase y tardíos cuando son al final de la fase. Además los sonidos del tórax también se clasifican en sonidos respiratorios y sonidos adventicios.

Sonido

Tono

Intensidad

Localización

Vesicular o normal

Bajo

Suave

Periferia del pulmón

Broncovesicular

Moderado

Moderado

Alrededor de la parte superior del esternón, entre las escapulas

Bronquial o traqueal

Alto

Fuerte

Sobre la tráquea


Sonidos Adventicios:

Podemos encontrarlos de manera continua, que son todos aquellos que duran más de 25 ms o discontinuos, que son intermitentes, crepitantes o sonidos burbujeantes de corta duración.

Termino recomendado

Clasificación

Crepito

Discontinuo

Sibilancia

Alto tono continuo


Condiciones de la exploración:

Algunos factores que pueden interrumpir la auscultación del tórax son:

  • Respiraciones desiguales
  • Zonas no simétricas
  • Ruidos de la boca y la nariz
  • Deglución, ruidos intestinales.

Murmullo Vesicular:

Es de predominio inspiratorio y es más intenso en las regiones supraclaviculares y en las porciones laterales y posteriores, es más intenso en las regiones basales.

Podemos encontrar alteraciones en este y son indicativos patológicos, como por ejemplo:

  • Aumento: En el pulmón contralateral o por encima de la lesión.
  • Disminución y/o eliminación: Presente cuando la penetración de aire a los alveolos presenta dificultades o en alteraciones de la pared.

Broncovesicular:

Este tipo de sonido puede apreciarse en la región supraclavicular derecha hasta el espacio escapulovertebral o también por encima de los bronquios principales en la cara anterior del tórax.

Respiración Bronquica:

Esta es la que se llama soplo tubário, se aprecia en cualquier afección que condense el parénquima pulmonar, siempre que las vías aéreas estén permeables, como sucede en el caso de las neumonías y otras condiciones.

Sibilancias:

Ruido continuo, de tono agudo y musical, este se produce por el paso del aire a través de una vía aérea estrechada, por ejemplo como en los casos de los pacientes con Asma y EPOC, en los cuales el sonido es bilateral, las obstrucciones por cuerpo extraño se caracterizan por ser unilaterales.

Crépitos:

Son producidos por el movimiento de las secreciones excesivas p fluido en las vías aéreas y el paso del aire a través de ellas. A menudo se eliminan cuando el paciente tose, esto ocurre en pacientes con patologías como EPOC, BC, Enfisema y asma.

Estridor:

Este es un sonido musical que se aprecia a cierta distancia del paciente, generalmente es causada por el laringoespasmo y edema de la mucosa laríngea, tumores laríngeos, Croup, o epiglotítis o por inflamación post-extubación en los pacientes que han estado en ventilación mecánica.

Frote pleural:

Este es un ruido grueso, crujiente, áspero, durante ambas fases y el cual se aprecia en porciones basales, laterales y anteriores del tórax. Se nota un aumento al incrementar la presión del estetoscopio sobre la pared del tórax.

Radiografía de tórax

Para poder realizar una radiografía de tórax se necesitan tres elementos:

  • Fuente emisora de Rx.
  • Placa o radiografía
  • Elemento a examinar

La radiografía es un impresión sobre una película que se encuentra impregnada con un compuesto de plata el cual reacciona al ser expuesto a los Rx, y que se vuelve negro al entrar en contacto con un acido que se encuentra en la maquina reveladora, es como ver un negativo, sin embargo como los rayos x son radiación atraviesan los cuerpos que son menos densos.

Densidades:

Como comentamos previamente los Rx atraviesan objetos, sin embargo entre menor sea la densidad del objeto mayor es la cantidad de Rx que atravesaran el objeto a examinar, o sea la proyección es inversamente proporcional a la densidad del objeto, proyectando más o menos estructuras en la placa. Los elementos que son más densos son conocidos como objetos radiopacos, que son todos aquellos objetos que se ven blancos en una radiografía, los elementos que son fácilmente atravesados por los Rx por su baja densidad son conocidos como objetos radiolúcidos y son aquellos que se observan negros u oscuros en la placa de Rx.

De esta manera y para ejemplificar en una radiografía los siguientes materiales se verán de la siguiente manera.

  • Aire: Negro
  • Metal: Blanco intenso
  • Ósea: blanco opaco
  • Tejidos blandos: gris
  • Agua: Gris claro

Aspectos técnicos:

Los aspectos técnicos son esos detalles sobre cómo fue tomada la placa, son detalles que siempre deben de ser evaluados cada vez que observemos y valoremos una radiografía de tórax.

Proyección:

La proyección es la manera en la que los Rx atraviesan el objeto que se desea examinar, de esta manera en cuanto a la radiografía de tórax podemos hablar de 3 principales proyecciones, los cuales son:

  • AP (anteroposterior): En este tipo de radiografía los rayos atraviesan el tórax de atrás hacia adelante, se puede diferenciar ya que al observarla podemos ver las escapular dentro de los campos pulmonares, este tipo de radiografía se utiliza con pacientes encamados. Generalmente este tipo de radiografías tienden a magnificar el tamaño de las estructuras levemente por la distancia a la que se encuentran de la placa.
  • PA (posteroanterior): Como su nombre lo dice esta radiografía los rayos atraviesan el objeto de atrás hacia adelante, una de sus principales características es que las escapulas se encuentran fuera de los campos pulmonares, ya que el paciente es ambulatorio y se le pide que tome cierta posición para poder realizar la radiografía.
  • Lateral: Es cuando los Rx atraviesan el objeto de un lado hacia el otro.

Rotación:

La rotación es el movimiento sobre el eje vertical hacia un lado o hacia el otro, en este caso se pueden observar desalineaciones de las clavículas y acortamientos anormales en lo que es el esternón, también se logra observar una desalineación entre el esternón y la columna vertebral, que en una placa sin rotación alguna quedan uno detrás del otro.

Colimación:

La colimación es una rotación sobre el eje horizontal del tórax, este produce también desalineaciones en las imágenes que aparecen en la radiografía, sin embargo los movimientos de las imágenes se suscitan de manera vertical, por ejemplo, las costillas pueden bajar casi a nivel de los pezones en la placa impresa, este es un caso en el que la colimación se da por que los Rx atraviesan el tórax desde un punto superior en la parte anterior hasta un punto inferior en la parte posterior del tórax, la colimación también se puede producir en sentido de inferior a superior.

Inclinación:

La inclinación es cuando hay diferencia en la altura de las estructuras del cuerpo, por ejemplo se puede ver una clavícula más alta que la otra.

Penetración:

La penetración hace referencia a la potencia con la que se toma la radiografía, esto puede producir un efecto de que la misma se encuentre muy oscura o por el contrario muy clara, al primero se le llama poco penetrada y al segundo muy penetrada, las radiografías de tórax que se encuentran muy penetradas generalmente podemos divisar perfectamente en la radiografía la columna vertebral.

Inspiración:

La inspiración de la placa es cuanto aire se encontraba en los pulmones del paciente a la hora de tomar la placa, en los pacientes que se encuentran en ventilación mecánica esto es un poco difícil, ya que el encargado de los Rx le puede decir al paciente que inspire profundo, sin embargo el grado de sedación y relajación al que se encuentra sometido el paciente no le permite seguir ordenes. Para saber si una placa se encuentra o no bien inspirado debemos de poder contar entre 9 o 10 espacios intercostales.

Búsqueda dirigida:

La búsqueda dirigida es la forma en la que se observa y analiza una placa de tórax, lo primero que debemos hacer es observar los números que se encuentran en la radiografía, estos siempre se deben de encontrar en la parte superior izquierda de la placa, esto nos indica que la placa está en la posición correcta, o sea en la forma que se tomo. Esto es importante porque si estamos mirando una placa al revés podemos tratar erróneamente el lado que no es. Por ejemplo, si tenemos una placa al revés y observamos una mancha blanca al lado izquierdo con retracción de las estructuras mediastinales nosotros podemos errar pensando que el paciente tiene una atelectasia al lado izquierdo y le damos fisioterapia del lado izquierdo, sin embargo la terapia debe de ser realizada del lado derecho, ya que la atelectasia no está del lado izquierdo sino del lado derecho porque la placa la estábamos viendo al revés, de acá la razón de saber cómo debemos tomar la placa para poder verla.

La evaluación de una placa de tórax se puede realizar de adentro hacia afuera o viceversa, lo importante es que se realice la evaluación completa, esto queda completamente a decisión del clínico, sin embargo acá vamos a hablar de una revisión de afuera hacia adentro y para ello debemos de evaluar los siguientes elementos:

  • Evalué la técnica de la radiografía: En este punto vamos a observar si la placa esta rotada, la penetración, inspiración, la proyección, si hay colimación e inclinación.
  • Identifique elementos ajenos: Todos aquello elementos que no pertenecen al cuerpo, como por ejemplo botones, cables de monitor, gasillas y demás elementos.
  • Evalué tejidos blandos: Acá evaluamos si el paciente es hombre o mujer mediante las mamas, también si existe la presencia o no de enfisema subcutáneo y además el grosor del mismo.
  • Evalué tejido óseo: Debemos de buscar principalmente fracturas que puedan causar lesiones o rupturas en la pleura, además de un tórax inestable.
  • Evalué pleura y diafragma: elevaciones anormales de uno de los hemidiafragmas, en las pleuras se busca la presencia de aire o de líquidos en cavidad.
  • Evalué mediastino: Se evalúa la forma del corazón, además de si se observan masas o deformidades, también la sombra de la tráquea y lo bronquios principales, además de la colocación del TET.
  • Evalué campos pulmonares: Es una de las partes más importantes de la placa de tórax para nosotros los terapeutas respiratorios, ya que debemos de buscar masas, cavitaciones, infiltrados o cualquier anormalidad que se pueda encontrar y las características de la trama vascular

Cada uno de estos elementos de evaluación es de suma importancia para poder determinar que anomalías se encuentran en la radiografía.

Infiltrados:

Los infiltrados son imágenes radiopacas que aparecen en los espacios pulmonares, se pueden apreciar dos tipos de los infiltrados alveolares, que representan que los espacios alveolares se encuentran ocupados por un material diferente al aire y los intersticiales se dividen en tres tipos:

  • Nodulares: Evento patológico que engrosa el espacio intersticial en forma de nódulos localizados.
  • Reticulares: Engrosamiento uniforme a lo largo del espacio intersticial.
  • Reticulonodulares: Es cuando se presentan los dos tipos anteriores.

Broncograma aéreo:

Es cuando se observan bronquios llenos de aire rodeados por alveolos llenos de secreción o líquidos.

Alveolograma aéreo:

Esto es cuando alveolos normales se encuentran rodeados por elementos radiopacos.

Condensación:

La condensación son zonas radiopacas, que se presentan generalmente en procesos infecciosos como la neumonía, en este caso lo que sucede es que material reemplaza el aire que se encuentra en el alveolo.

Atelectasias:

Las atelectasias son colapso alveolar que se produce por la ausencia de ventilación a zonas del pulmonar, esta de manera similar a las anteriores se caracterizan por ser radiopacas, sin embargo estas producen una retracción principalmente de las estructuras mediastinales debido a que el colapso produce una pérdida importante del volumen pulmonar debido al colapso de las unidades alveolares.

Derrame pleural:

El derrame pleural es una colección de líquido en el espacio pleural, puede ser exudado o trasudado, la diferencia principalmente es por la etiología que produce el derrame.

Neumotórax:

El neumotórax es una presencia de aire en el espacio pleural, este tipo de afección puede llevar a la muerte, el aire es un elemento radiolúcidos, razón por la que un neumotórax se observa como un espacio negro entre la parrilla costal y el parénquima pulmonar.

EPOC:

El EPOC es una enfermedad que se observa radiológicamente como una radiolúcidos generalizada en todo el parénquima pulmonar, esto debido a que esta patología produce destrucción de las paredes alveolares, y por esto todo el parénquima se vuelve un poco más radiolúcidos.